В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255−ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601; 2012, N 53, ст. 7601) приказываю:

1. Утвердить:

форму справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись, согласно приложению N 1;

порядок выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись, согласно приложению N 2.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2011 г. N 4н «Об утверждении формы и порядка выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 марта 2011 г. N 19974).

Форма

                              СПРАВКА
   о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных 
   года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности)
   или году обращения за  справкой о сумме заработной платы, иных выплат
   и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены 
   страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном 
   периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
   и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от 
   работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с 
   законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату
   за  этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской 
   Федерации не начислялись

Дата выдачи _____________                                N ________________

1. Данные о страхователе.
Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________
___________________________________________________________________________
Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации
страхователя ______________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя _________________/______________________
Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/_______________
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического
лица ______________________________________________________________________
Телефон (___) _________________
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Паспортные данные:
серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан ______________
Адрес места жительства
почтовый индекс ________ государство _________ субъект Российской Федерации
____________ город ________________ улица/переулок/проспект _______________
дом ________ корпус _______________ квартира _______________
СНИЛС _____________________________
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством <1>:
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
…..
3.  Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений, на  которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на  случай
временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  <2>  или сумма
заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались  в  базу
для начисления  страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N  212−ФЗ
«О   страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного медицинского страхования» <3>:
20…. год ________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
20…. год ________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
20…. год ________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
….. <4>
20…. год ________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
    4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной
нетрудоспособности,  отпуска  по  беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком,  период  освобождения  работника от работы с полным или частичным
сохранением  заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации,  если  на  сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным  законом  от  24  июля  2009 г. N 212−ФЗ «О страховых взносах в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд  социального  страхования
Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского
страхования» не начислялись:
20…. год всего ____________________, в том числе:
                  (календарных дней)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
…..;
20…. год всего ____________________, в том числе:
                  (календарных дней)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
…..;
20…. год всего ____________________, в том числе:
                  (календарных дней)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
                           (календарных дней)      (наименование периода)
…..;
….. <4>
20…. год всего ____________________
                  (календарных дней)
Руководитель  организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
_______________________________ ______________________ ____________________
        (должность <5>)                 (подпись)              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________ ___________________________
                            (подпись)                     (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
--------------------------------
<1> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1  статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255−ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с  материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
<2> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с  Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212−ФЗ «О страховых взносах в  Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N  27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
<3> Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с  частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212−ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
<4> Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в  одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по  беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
<5> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

ПОРЯДОК
выдачи справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

1. Настоящий Порядок устанавливает правила выдачи страхователем застрахованным лицам справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (далее — Справка).

2. Выдача Справки осуществляется в день прекращения работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение времени выполнения которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. При невозможности вручить Справку непосредственно в день прекращения работы (службы, иной деятельности) страхователь направляет застрахованному лицу по адресу его места жительства, известному страхователю, уведомление о необходимости явиться за Справкой либо о даче согласия на отправление ее по почте. В случае согласия застрахованного лица на отправление Справки по почте указанное лицо уведомляет об этом страхователя в письменном виде.

3. После прекращения работы (службы, иной деятельности) Справка выдается по письменному заявлению застрахованного лица (его законного представителя либо доверенного лица) не позднее трех рабочих дней со дня получения (регистрации) страхователем заявления.

4. Заявление может подаваться застрахованным лицом лично либо через его законного представителя (доверенное лицо) или направляться по почте. При обращении с заявлением доверенного лица представляются документы, удостоверяющие его личность и полномочия.

5. Справка заполняется от руки черными или синими чернилами (шариковой ручкой) или с использованием технических средств (компьютера или пишущей машинки). Подчистки и исправления не допускаются.

6. Сведения, содержащиеся в Справке, заполняются на основании данных бухгалтерского учета и отчетности страхователя.

7. Заполненная Справка удостоверяется печатью организации (круглой). Подпись не должна закрываться печатью. Печать проставляется в отведенном месте («Место печати страхователя») в нижнем левом углу Справки.